士銘的部落格

#276

一般如果沒有異常狀態，理賠通常會很順利給付下來，

但凡事總有例外，今天我們就來看看理賠態樣。

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               ~協議理賠、融通理賠~

一、正常理賠給付：

無理賠疑義，審核通過即給付

二、協議理賠：

通常出現在手術項目，因手術日新月異，常有不及備載的情況，

這時候條款中就會有此說明：

若不在手術表中，由本公司與被保險人協議比照該表內容程度相當手術。

但如協議後無法達成雙方共識，即只能走申訴、評議流程

三、融通理賠：

條款內即說明不予理賠，但有時金額不大、或個案特殊考量，

會附上一張融通協議書，說明這次情況特殊，下次即不予理賠。

但如果融通理賠協議書是違反公平原則，進而要求客戶簽屬，

則可依保險法54條之1規定，保險公司仍應依約定承擔給付義務!

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最常見的是某些業務以不實名義遊說如『住院日額就是防疫險』、

或『我們公司都會融通理賠』去欺瞞客戶，已達簽約之實!

但條款為白紙黑字，一旦無法給付，

吃虧的還是被惡質業務蒙蔽的無辜客戶…