士銘的部落格

#11

暨上禮拜預告，今天來粗略分享226(圖一)，

少部分客戶最常說的話：你們保險都是騙人的啦!說什麼會賠，結果我診斷書上寫”手術”，真的要申請的時候，一堆刁難，然後說拒賠!

會發生這樣的情況，一般多是在投保時業務員沒把常見的情況、爭議說明清楚。

其中又以處置為最大部分，上禮拜提到，狹義的手術定義為：麻醉、切開、縫合，大部分會歸類於”手術”，但還是必須以健保局發布的

”醫療給付項目及支付標準”

為依據，其中最常發生的為(圖二)：

一、大腸息肉：雖然有麻醉、切開，但對於定義，他被歸類在226的處置，所以手術給付並不在給付項目

二、結石：會讓人痛到在地上打滾的結石，通常以體外震波碎石，就並不會有太大的爭議

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那我要怎麼知道我的醫療保單有沒有被限制手術?

一樣翻開條款部分的名詞定義，如(圖三)：

A公司：無定義手術必須為227項目，但限制不給付門診牙科手術

B公司：限制為227項目，且如果健保支付標準內容變更，也會隨之變動是否給付

C公司：住院手術無限制為227，但門診手術的處置”需在”列表內才予以給付

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以下是門診結石的案例(圖四)，雖然門診處置的費用大部分都不至於太高，

但向業務員詢問清楚條款定義才是關鍵，避免被推高保費低保障、或讓自己的權益睡著!

下周預告，牙痛不是病，痛起來要人命!