士銘的部落格

#451

在『#391.有利於被保險人解釋』中提到條款如有定義不清時，

則做對被保險人有利解釋。

而對於商品、條款不斷推陳出新的情況下，

了解與前身條款異同的細節則更為重要!

今天我們就來研究實際條款細節：

『條款細節研討』

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                  ~條款細節研討~

案例：某樹醫療實支條款

一、定義：

1.手術(圖一)：

CV1：

條款並無定義手術

CV2：

條款定義手術須為227、3343

2.雜費(圖二)：

CV1：

雜費、手術費合併使用

CV2：

雜費、手術費合併使用

3.門診手術：

CV1：

無定義

CV2：

定義須為「手術」=>意即所示須為227、3343

二、延伸問題(圖三、四)：

如果此次住院手術診斷書或所調明細、病摘上手術所載不屬227、3343，

CV2是否給付?

1.肯定：

因門診手術中載明需符合定義中「手術」，住院醫療部分未清楚載明，

故應給付

2.否定：

因已在條款中解釋手術定義，且診斷書經查明意不屬範圍內，

故不給付手術費

三、其他家狀況(圖五)：

目前雜費、手術合併使用有凱、商、南、台、光、國、灣，

再來以凱為例：

雖定義裡無定義「手術」，但在門診手術條款內明確指出須為227、3343，

所以爭議相對較小

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雖然尚未出現相關案例顯示是否爭議，但若是屆時保險公司以：

「此次手術非屬條款定義，故拒絕給付」

能否使用「有利於被保險人解釋」都可能是一場交鋒。