士銘的部落格

#486

一樣的病況經由不同醫師診斷，可能會有些許不同的醫療方式。

保險公司有自己合作的醫療團隊協助評估也是無可厚非，

但當兩方就醫療給付有所拉扯時，該如何協助保戶爭取權益呢?

今天我們就來了解相關狀況：

『保險金申領』

----------------------分隔線----------------------

                   ~保險金申領~

一、差異(圖一)：

可以看到(圖一)，是同一間保險公司的商品，

一個商品已停售，一個商品現售中，

但細節就出在條款裡，

1.早期的條款寫：

保險公司得對被保險人身體檢驗、調閱相關病歷

2.近期的條款載明：

『得』徵詢其他醫師之醫學專業意見，調閱相關病歷

可以看出最明顯的地方在於保險公司『得』徵詢其他醫師專業意見，

再去判斷患者是否有必要住院或必要性的材料等費用支出

二、爭議(圖二)：

但當保險公司『徵詢』其他醫師意見後發照會駁回其申請，

難道業務及保戶只能無條件接受嗎?

1.『得』與『應』：

這時候可以留意到條款中提及『得』，亦即『可以』，

但『得』並非『應』，故並無強制決定權

2.診斷：

主治醫師：與病患面對面

徵詢其他醫師：非與病患面對面

可發現主治醫生為直接面對對方，依其狀況所做的後續治療建議；

其他醫生非與病患直接面對，為視其病歷做的經驗評估。

所以主要還是應以主治醫師的判斷、意見為優先!

除非保險公司可以舉證有詐領導致理賠浮濫的情事!

----------------------分隔線----------------------

當這一條的條款被附加上，

的確可能造成客戶認為是不是要賠不就都保險公司說了算?

但業務員秉持中立立場與竭力爭取，為維護保戶權益的第一防線!