士銘的部落格

#16

繼上上周的227及上周的226，今天要分享的為：

假牙理賠一顆5000誰說了算?

牙齒也為常見的給付糾紛，

常聽到：我們公司的內規就是一顆假牙給付5000元。

但裝過假牙都知道，動輒8萬、10萬，5000元的給付真的是合理的?

或是無法爭取的嗎?

以下可以簡略討論…

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                     ~牙科給付~

 (圖一)是我幾年前看到雜誌上面刊載的，當時尚無理賠經驗，

以為保險公司的內規就是界線，但漸漸地，好像哪裡不對，

在逐步深入了解，發現一切細節還是藏在條款裡。

一、手術定義：

又回到之前提的227手術，

如果條款裡有限定需為2-2-7手術或

3-3-4-3手術(開刀房手術)，

或是載明不包括”門診手術牙科”(圖二)，

就要留意該次所需的手術是否符合項目

二、需動手術的原因：

疾病?意外?

一般會有疑慮的是：

我是因為意外造成、牙周病造成、蛀牙造成<註1>，又會是如何的狀況呢?

如為意外造成，如車禍、跌倒、咬到硬物，則不在除外限制(如圖三)，另也可由意外險保障。

而牙周病也能藉由條款裡面註明的特定手術(圖四、五，翻瓣膜手術)爭取理賠

三、那是否還有其他的給付可能?

我有一個客戶，需要拔智齒，且醫生因為是複雜性增生，

建議需住院(因要半身麻醉)，

而理賠也是很乾脆的下來(圖五)

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所以在不確定是否有機會申請時，務必確認該次的手術是否符合條款的給付，也不要再相信流傳的”內規”，只要是該申請的、可以申請的，就要爭取。

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<註1>牙科：

蛀牙：蛀牙的原因通常是食物的殘渣積留在牙齒表面，

細菌因此有了營養來源，便不斷繁殖，

同時製造一種酸性物質，這種物質能溶解牙齒鈣質。

牙周病：牙周病指的是牙齒周圍組織被細菌感染，造成齒槽骨萎縮，

進而產生牙齒搖動，嚴重甚至導致牙齒脫落。

簡單說：牙齒相當於房子、牙周相當於地基，

一個是直接損壞房子；

一個是直接侵蝕地基