士銘的部落格

#06

銘，我過幾天要動手術，之前跟你買的保險會理賠嗎?怎麼賠呢?

這是每個業務員常遇到的問題，除了依據診斷書去比照手術項目及其額度，最容易遇到的狀況就是：

到底什麼是227嗎?什麼是226?

為什麼我的診斷書上明明有寫"手術<註1>"的字眼，保險公司卻一樣不給付?

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首先如

圖一(226處置)、

圖二(227手術)、

圖三(334牙科)，

為健保醫療服務給付項目容易遇到的糾紛，以下做簡單的淺談：

一、常見疑問：

一般客戶疑問的是，我怎麼知道我的保險有沒有賠手術、處置?

如(圖四)範例，可以在商品條款的名詞定義裡面尋找，

是否手術給付有被定義為227，且有些也會特別備註如果醫療與時俱進，

其手術項目日後有所異動，給付也會隨之變更。

二、

如果我的手術不在給付項目表裡面呢?

可見圖五(協議給付)，因手術及疾病的日漸增加，如果因為不在手術表內就發函照會拒絕給付，

似乎容易引起保戶民怨，且明顯不符合保險精神，

所以"大部分"的條款，會在手術給付那一條補上如不在手術給付表內，將協議相近手術給付

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處置是什麼?到底什麼是常見的項目?

相關說明簡介，將於下禮拜粗略分享

而牙痛不是病，痛起來要人命!

至於牙科的案例分享，將在下下禮拜完成撰寫

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<註1>

由狹義的定義手術，可為麻醉、切開、縫合，3項裡有2項，大部分會被定義為手術，但還是有些包含其中2項，卻不屬手術篇227裡。

須於手術前於業務員確認其是否為給付範圍，避免衍伸後續疑怨。如需健保醫療服務給付項目表，亦可來訊，我將傳送相關檔案